Фармаколошки карактеристики на дексмедетомидин и неговата примена во постоперативен делириум кај постари пациенти

Постоперативен делириум се однесува на делириум што се јавува кај пациенти по хируршки процедури. Нејзини главни карактеристики се нарушувања во нивото на свеста и когнитивно оштетување, со големи флуктуации во состојбата и релативно краток тек на болеста. Дексмедетомидин (DEX) е нов тип на седативен хипнотички лек кој има ефекти на инхибиција на симпатичкиот нервен систем, седација, умерена аналгезија, намалување на дозата на анестетик и намалување на постоперативниот делириум.

Во последниве години, дексмедетомидин се повеќе се користи во превенција и третман на постоперативен делириум (ПОД) кај постари пациенти. Овој напис ги сумира и сумира фармаколошките карактеристики на дексмедетомидин и неговите поврзани примени во постоперативниот делириум кај постари пациенти. Делириумот е честа компликација по голема операција. Според извештаите од литературата, инциденцата на постоперативен делириум кај постари пациенти постари од 65 години е дури 54,4%, значително повисока од тешките постоперативни компликации како што се миокарден инфаркт и респираторна инсуфициенција.

Појавата на постоперативен делириум може да има низа негативни ефекти врз пациентите, вклучувајќи продолжен престој во ICU, зголемени трошоци за хоспитализација, зголемена инциденца на периоперативни компликации и долгорочен пад на когнитивната функција. Дексмедетомидин е високо селективен лек агонистите на α 2-рецепторите кои можат да делуваат на централниот и периферниот нервен систем соодветно, со добри антианксиозни, седативни хипнотички, умерени аналгетски и други ефекти. Тие се широко користени во клиничката пракса како седативни адјуванси за трахеална интубација кај хируршки пациенти, одржување на анестезија и механичка вентилација кај пациенти на ICU.

Бројна литература потврди дека дексмедетомидин има антиинфламаторни и невропротективни ефекти, кои можат ефикасно да ја ублажат церебралната исхемија-реперфузиска повреда и да ја намали инциденцата на постоперативен делириум. Една неодамнешна студија покажа дека во плацебо контролирана студија за дексмедетомидин и солен раствор, употребата на дексмедетомидин може да ја намали инциденцата на постоперативен делириум кај постари пациенти кои се подложени на некардиохирургија за 50% во споредба со контролната група. Оваа статија резимира низа релевантни информации за фармаколошките карактеристики на дексмедетомидин хидрохлорид и неговата примена во постоперативниот делириум кај постари пациенти, со цел да се обезбедат посеопфатни насоки во клиничката работа.

1. Постоперативен делириум

Постоперативниот делириум е мозочна дисфункција предизвикана од различни фактори, вклучувајќи напредна возраст, предоперативно когнитивно оштетување, коморбидитети со други болести и трауматски стрес, а сето тоа може да ја зголеми инциденцата на постоперативен делириум. Постоперативниот делириум главно се манифестира како нарушување на нивото на свеста, дефицит на внимание и когнитивно оштетување. Неговите клинички манифестации имаат две различни карактеристики, имено акутен почеток и флуктуирачки тек на болеста. Акутен почеток се однесува на ненадеен почеток на симптоми во рок од неколку часа или денови.

Флуктуациите во состојбата се однесуваат на симптоми кои често се појавуваат, исчезнуваат, влошуваат или ублажуваат во рок од 24 часа, со значителни флуктуации и среден период на будност. Инциденцата на постоперативен делириум кај постари пациенти е висока, но клиничките студии покажаа дека 40% од постоперативниот делириум може да се спречи. За пациентите кои веќе доживеале постоперативен делириум, треба да се почитува принципот на рано откривање и лекување, со најголем напор да се намали сериозноста на делириумот и да се скрати времетраењето на појавата на делириум. Во моментов, не постои јасен консензус за патогенезата на делириумот. Широко проучените и признати теории вклучуваат теорија на инфламаторен одговор, теорија на одговор на стрес, теорија на деноноќен ритам и холинергична теорија.

2. Фармаколошки карактеристики на дексмедетомидин

Дексмедетомидин, хемиско име 4- [(1S) -1- (2,3-диметилфенил) етил] -1H-имидазол, е десен енантиомер на медетомидин и е најчесто користен висок избор во клиничката пракса α 2 агонисти на адренергични рецептори имаат антианксиозно, седативно, хипнотички и аналгетски ефекти.

2.1 Ефекти врз централниот нервен систем: седативните и хипнотичките ефекти на дексмедетомидин се манифестираат со неговото дејство врз рецепторите на locus coeruleus α 2 на мозочното стебло произведуваат физиолошки реакции на спиење. Аналгетскиот ефект на дексмедетомидин се постигнува со делување на локус коерулус, 'рбетниот мозок и периферните органи α имплементиран преку 2 рецептори.

Студијата за операција на тумор на мозокот покажа дека седативните и аналгетските ефекти на дексмедетомидин може да ја намалат стапката на метаболизмот на мозокот и церебралниот проток на крв кај пациенти со тумори на мозокот, да го намалат интракранијалниот притисок, да ја олеснат раната екстубација по операцијата, а исто така да ја намалат употребата на анестетици и опиоидни лекови. . Покрај конвенционалните седативни, хипнотички, антианксиозни и аналгетски ефекти, дексмедетомидин има и одредени невропротективни ефекти врз мозокот (механизмот на невропротективните ефекти на дексмедетомидин ќе биде детално разработен подолу).

2.2 Ефекти врз респираторниот систем: Дексмедетомидин има благ ефект врз респираторниот систем додека има седативно и хипнотички ефекти. Овој седативен и хипнотички ефект е сличен на физиолошкиот сон, а промените на вентилацијата исто така се слични на нормалниот сон, така што има помала респираторна депресија. Во експеримент со кој се споредуваат концентрациите на ремифентанил и дексмедетомидин во крвта in vivo, концентрацијата на дексмедетомидин во крвта достигна 2,4 μ G/L, не е забележан респираторен инхибиторен ефект на дексмедетомидин. Сепак, дексмедетомидин може да предизвика опструкција на дишните патишта со релаксирање на напнатоста на фарингеалните мускули, а внимателното набљудување сè уште е неопходно во клиничките лекови за да се избегнат несакани настани.

2.3 Ефекти врз кардиоваскуларниот систем: Ефектите на дексмедетомидин врз кардиоваскуларниот систем главно се манифестираат во забавен пулс и намален системски васкуларен отпор, што доведува до намален срцев минутен волумен и хипотензија. Ефектот на дексмедетомидин врз крвниот притисок може да се манифестира како двонасочен ефект, при што ниските концентрации на дексмедетомидин го намалуваат крвниот притисок и високите концентрации на дексмедетомидин ја зголемуваат хипертензијата.

Најчестите несакани реакции на дексмедетомидин се појавата на кардиоваскуларни несакани дејства, главно вклучувајќи хипотензија и брадикардија. Главната причина е што дексмедетомидин ги стимулира срцевите α 2 рецептори го инхибираат симпатичкиот нервен систем, што доведува до рефлексивна брадикардија и појава на хипотензија. За несакани настани како што се хипотензија и брадикардија предизвикани од дексмедетомидин, методите на лекување главно вклучуваат забавување или прекинување на инфузијата на лекот, забрзување на замена на течности, подигање на долните екстремитети и употреба на вазопресорни лекови (како што се атропин и глукурониум бромид). Покрај тоа, истражувањето покажа дека дексмедетомидин, исто така, има одреден заштитен ефект врз исхемичниот миокард по затнувањето на коронарниот проток на крв.

3. Примената и недостатоците на традиционалните лекови во постоперативниот делириум кај постари пациенти

3.1 Антипсихотични лекови: Претходните студии покажаа дека ниските дози на халоперидол може да ја намалат инциденцата на постоперативен делириум кај постари пациенти во ICU. Со развојот на дијагностичка технологија и мултицентрични, големи истражувања, во последниве години, резултатите од истражувањето покажаа дека халоперидол не може да ја намали инциденцата на делириум кај критично болни постари пациенти, ниту пак може да ја подобри стапката на краткорочно преживување на постари пациенти кои веќе доживеале постоперативен делириум. Халоперидол има несакани реакции на централниот нервен систем и кардиоваскуларниот систем за време на употребата, како што се реакции на екстравертебралниот систем, продолжување на QT интервалот, аритмија, хипотензија итн. Затоа, во клиничката пракса не се препорачува употреба на овој тип на лек како рутински лек за спречување на делириум.

3.2 Инхибитори на холинестераза: Иако повеќе студии покажаа корелација помеѓу холинергичниот дефицит и делириумот, повеќе студии покажаа дека инхибиторите на холинестераза немаат ефект врз спречувањето на постоперативниот делириум кај постари пациенти. Во моментов, употребата на инхибитори на холинестераза во клиничката пракса не се залага за превенција и третман на постоперативен делириум кај постари пациенти.

3.3 Лекови од бензодиазепин: за делириум предизвикан од откажување од алкохол или повлекување од бензодиазепин, овој лек може да се користи. За обични пациенти со делириум или пациенти со делириум со висок ризик кои немаат откажување од алкохол или повлекување од бензодиазепин, употребата на овој лек може да го зголеми ризикот од делириум. Затоа, не се препорачува употреба на овој тип на лекови за рутински третман на делириум.

4. Примена и предности на дексмедетомидин во постоперативен делириум кај постари пациенти

4.1 Невропротекција на мозокот: Како нов тип на седатив и хипнотички лек, дексмедетомидин се повеќе се користи во клиничката пракса. Хофман и сор. за прв пат во експериментите со животни беше откриено дека дексмедетомидин има невропротективен ефект врз мозокот, што може да биде α 2-адренергичен антагонист атемизол реверзи. Рандомизирана двојно-слепа плацебо-контролирана студија од Су и сор. покажа дека профилактичката употреба на ниски дози на дексмедетомидин (0-1 на час) μ G/kg може ефикасно да ја намали инциденцата на делириум кај постари пациенти на ICU 7 дена по операцијата.

Караско и сор. покажа дека во споредба со халоперидол, дексмедетомидин може да го скрати времето на престој и да ја намали инциденцата на делириум кај пациенти без механичка вентилација во ICU. Во моментов, постојат многу студии за заштитниот механизам на дексмедетомидин на мозочните нерви. Голем број литература потврди дека дексмедетомидин главно врши невропротективни ефекти врз мозокот преку инхибиција на симпатичката нервна активност, намалување на концентрацијата на катехоламин, инхибиција на ослободување на глутамат и регулирање на клеточната апоптоза.

4.1.1. нервни завршетоци. Дексмедетомидин може да го намали ослободувањето на воспалителни фактори и цитокини кај шок стаорци предизвикани од ендотоксин со инхибиција на симпатичкиот нервен систем и намалување на реакциите на стрес во телото. Дексмедетомидин може да го ублажи васкуларниот спазам предизвикан од субарахноидална хеморагија кај зајаците со инхибиција на ослободувањето на катехоламините во мозочното ткиво и има заштитен ефект врз повредите на мозокот.

4.1.2 Урамнотежена концентрација на јони на калциум: Инхибиција на ослободувањето на глутамат: Исхемијата и хипоксијата може да предизвикаат ослободување на возбудливи амино киселини (како што е глутамат) во мозокот. Високите концентрации на глутамат може да предизвикаат прекумерно возбудување на рецепторите на N-метил-D-аспартат во невроните, што доведува до прилив на јони на калциум и активирање на протеазите зависни од калциум, предизвикувајќи оштетување на цитоскелетот и оштетување на слободните радикали. Дексмедетомидин може да ја активира пресинаптичката мембрана α 2-AR, да ги инхибира калциумовите канали на напон од N-тип и директно да го инхибира приливот на јони на калциум; Во исто време, може да отвори и калиумови канали нанадвор, да ја деполаризира пресинаптичката мембрана, индиректно да го инхибира приливот на јони на калциум и со тоа да го инхибира ослободувањето на глутамат.

4.1.3 Регулирање на клеточната апоптоза: Клеточната апоптоза е активна програмирана смрт на повеќеклеточни организми контролирани од повеќе гени, главно кои вклучуваат каспаза-1, каспаза-3, итн. го спречува неговото влијание врз долгорочната неврокогнитивна функција и ја ублажува повредата на исхемија-реперфузија во белите дробови на стаорци.

4.2. Кога се користи заедно, може да ја намали дозата на други анестетички лекови. Според извештаите од литературата, анестетиците за инхалација, како што се севофлуран и изофлуран, можат да ја зголемат пропустливоста на крвно-мозочната бариера (БББ), а со тоа да ја промовираат појавата и прогресијата на постоперативниот делириум.

Дексмедетомидин го активира централниот нервен систем α 2 рецепторите може да ја подобри дисфункцијата на хипоталамичната хипофизна надбубрежна оска (HPA), да ја ослабне реакцијата на стрес и да го ублажи оштетувањето на сензорните и моторните системи по анестезијата со севофлуран.

4.3 Одржување на хемодинамска стабилност: Постарите пациенти, особено оние со истовремени заболувања како што се хипертензија и коронарна срцева болест, треба да обрнат внимание на одржување на хемодинамска стабилност за време на операцијата за да се избегнат драстични флуктуации на крвниот притисок. При операција на краниотомија, силната стимулација на болка може да го активира симпатичкиот нервен систем, предизвикувајќи значително зголемување на крвниот притисок и интракранијалниот притисок. Истражувањето на Сандерс и сор. покажа дека администрирањето на дексмедетомидин кај пациенти со општа анестезија кои се подложени на интракранијална ресекција на тумор може да ги намали тешките хемодинамски флуктуации за време на краниотомија, дисекција на скалпот и други процедури, како и да ја намали дозата на антихипертензивни лекови.

5. Препорачан метод и дозирање на дексмедетомидин за постоперативен делириум кај постари пациенти

Се покажа дека и интраоперативната адјувантна седација и постоперативната седација на ICU со дексмедетомидин ја намалуваат инциденцата на постоперативен делириум кај постари пациенти и го скратуваат времетраењето на постоперативниот делириум. Европската унија го одобри дексмедетомидин за седација кај возрасни пациенти. Најчеста несакана реакција на инфузијата на дексмедетомидин е појавата на кардиоваскуларни настани, главно вклучувајќи хипотензија и брадикардија. При клиничка употреба, треба да се посвети големо внимание на појавата на хипотензија и брадикардија кај пациентите. Иако ваквите ситуации имаат ниска инциденца во клиничката пракса, сепак треба да се сфатат сериозно и да се спречат за да се избегне предизвикување срцев удар. Постарите луѓе често доживуваат намалување на бубрежната функција. При употреба на дексмедетомидин, кој главно се излачува преку бубрезите, треба да се земе предвид бавното оптоварување со инјектирање од 0,5 за тајмингот μ G/kg, инфузијата повеќе од 10 минути или не се користи оптоварување за превенција.